ИСТИНА

Стажированная лучевая терапия крупных метастазов в головной мозг Актуальность исследования Метастатическое поражение головного мозга (МПГM) является наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью центральной нервной системы (Nayak, 2012). По данным канцер-регистра Metropolitan Detroit SEER (J.S. Barnholtz-Sloan, 2004) МПГМ развиваются у 19,9% пациентов с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ), у 5% пациентов при раке молочной железы (РМЖ), у 6,9% пациентов с меланомой, у 6,5% пациентов с диагнозом рак почки (РП) и у 1,8% пациентов c колоректальным раком (КРР). Частота выявления пациентов с МПГМ увеличивается в связи с улучшением методик нейровизуализации, совершенствованием противоопухолевого лекарственного лечения и увеличением продолжительности жизни онкологических пациентов. Метастатическое поражение головного мозга является фактором неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости у больных с неоперабельными МПГМ составляет всего 51 день. Поэтому, эффективная лекарственная терапия и локальный контроль МПГМ имеет первостепенное значение для прогноза и качества жизни этой когорты пациентов (В. Lippitz, 2014). Как правило это всегда IV стадия опухолевого процесса по классификации TNM – М1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Метастазы в головном мозге – серьезное осложнение течения опухолевого процесса, которое отмечается у 20 25 % онкологических больных. Метастатическое поражение головного мозга встречается в 10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наибольшая распространенность наблюдается в социально экономически развитых странах благодаря современным методам диагностики Стандарты лечения В настоящее время мировыми стандартами лечения метастатических опухолей ЦНС является комплексный подход, а именно на первым этапом выполнение хирургического удаления опухоли с максимальной циторедуцией и последующим проведением курса радиотерапии и химиотерапевтического лечения. • Согласно литературным данным стереотаксическая РХ играет важную роль в достижении высокого локального контроля МПГМ • С развитием технологий лучевой терапии все более актуальным становится применение СРТ, которая составляет серьезную альтернативу хирургии и позволяет уйти от проявлений ОВГМ в виде нейротоксичности • • Применение РХ ограничено объемом и локализацией опухолевого образования, которые могут не позволить подвести радикальную очаговую дозу к мишени из-за высокого риска развития постлучевых осложнений Одним из способов преодоления ограничения в применении SRS является методика стажированной/этапной (sSRS). Данная методика широко применяется в лечении гигантских артериовенозных мальформаций, крупных менингиом. Позволяющей подвести нерадикальную радиохирургическую дозу к крупному очагу более (3 см3) в несколько этапов с низкой лучевой нагрузкой на нормальные ткани головного мозга. В настоящее время получены данные об успешном применении методики стажированной РХ в лечении пациентов с крупным МПГМ В исследование были включены 20 пациентов с МПГМ , у которых 1 из очагов размерами 4 ±1 см в максимальном диаметре или 25 ± 5см3 по объему, а суммарный объем остальных метастатических очагов не более 10см3, что обусловлено дозной нагрузкой на здоровую ткань мозга; отсутствие клинической картины внутричерепной гипертензии, выраженного перифокального отека, дислокации срединных структур, блокировки ликворных путей. • 7 Предложенная методика включает облучение очага поражения с PTV 1мм (по данным МР-нейровизуализации) определяемых границ опухоли 1 мм для планируемого объема мишени. Проводится сеанс лучевой терапии РОД 10 Гр. Контрольная МРТ головного мозга с режимом T1 FLAIR выполнялись на 14 день лечения для оценки динамики процесса и при необходимости коррекции (перепланировки) объема облучаемых тканей (разработки нового плана лучевой терапии, определение объемов облучаемой ткани) РОД 10 Гр. Для купирования нежелательных реакций в процессе ЛТ вводится дексаметазон 4,0 мг/мл -2р/д внутримышечно до 8 мг/сут. Использован следующий алгоритм ЛТ: предлучевая подготовка (общеклиническое обследование, оценка по шкале Карновского, определение неврологичекого статуса; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением в режиме 3-D BRAVO). После определения клинической ситуации изготавливается индивидуальная трехслойная стереотаксическая маска для фиксации и точного воспроизведения укладки и сопоставления зоны- мишени планируемого и облучаемого объема по данным МРТ и СКТ. Поставленная цель достигается благодаря совмещению мультимодальных изображений с использованием специализированного программного обеспечении при совмещении данных МРТ и СРКТ (спиральной рентгеновской компьютерной томографией). Дополнительно выполняется контурирование критических областей. Оценивается градиент распределения дозы в области мишени, окружающих тканях и критических структурах головного мозга. Клинический случай Рис. 1. МРТ головного мозга пациентки Ж. 56лет (T1-взвешенные изображения с контрастным усилением). Метастаз рака молочной железы в правой височной доле: Клинический случай стажированной радиохирургии крупных метастатических очагов в головном мозге при раке молочной железы. На рисунке 1 представлен объем метастатического очага перед первым сеансом радиохирургического лечения ,который составлял 12.6см3. на рисунке 2 перед вторым сеансом лечения объем очага составлял 6,76 см3, На рисунке 3 объем перед третьим сеансом лечения составлял 4,01 см3. Спустя 3 месяца при контрольном исследовании объем опухоли сократился до 2,6 см3. Объем очага уменьшился на 81,2%. Объем опухоли уменьшился на 81,2 % (с 12,6 до 2,6 см3). Результаты • Отмечено улучшение самочувствия на 14 сутки терапии, улучшение по шкале Карновского ( 7 больных) и по шкале ВОЗ. • Уменьшение неврологического дефицита в зависимости от локализации патологического очага (у 5 больных регресс центрального гемипареза) Уменьшение клинической симптоматики в виде цефалгии, тошноты , шаткости походки, головокружения достигнуто у 4 пациентов • Стабилизация процесса по данным МРТ достигнута у 6 – пациентов. В связи с неприменимостью критериев RANO из-за малых сроков контроля стабилизацией считали отсутствие значимого увеличения площади контрастируемой части опухоли на совпадающих срезах (прогрессирование считается увеличение площади более чем 10%, за положительный эффект – сокращение более, чем на 10%). • Динамика МРТ оценивалась по параметрам изменения сигнальных характеристик, текстурного анализа в T2, DWI с построением ADC-карт, T2-FLAIR, а также Т1-взвешенных тонкосрезовых нативных и контрастных серий. Некроз в опухоли отмечен у 2 пациентов. • В общеклинических анализах крови, мочи, значительных изменений не отмечено. Приводит к раннему купированию клинической симптоматики; 2 Сокращению времени между этапами лечения (ХТ) в ранние сроки между сеансами sSRS (4 недели полный курс ЛТ) в отличии от стандартного подхода: • (операция – 3-4 недели восстановление + заживление п/о раны=> ЛТ ложа 3-4 недели=> 1-2 недели восстановление и начало ХТ 3 Более выраженному противоопухолевому эффекту по сравнению со стандартными методами лечения. Увеличения продолжительности жизни больных с неоперабельными метастазами. Предложенная методика позволяет достичь высокого локального контроля, не вызывает усугубления соматической патологии, не потенцирует токсичность. • Позволяет в процессе реализации лучевого эффекта достичь высокого локального контроля после радиохирургического воздействия на очаги больших размеров расположенные вблизи критических структур , тем самым снижая нагрузку на здоровые ткани и критические структуру головного мозга • Повышение эффективности лучевой терапии. Расширение показаний к применению метода Снижение явлений нейротоксичности за счет обеспечения периода восстановления нормальной ткани между этапами проведения лечения