ИСТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность Частота субарахноидального кровоизлияния из аневризм сосудов головного мозга в популяции составляет 8–12 на 100 тысяч человек в год (Коновалов А.Н. с соавт. (2006)). Отек мозга при внутричерепных кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм развивается в результате различных патологических процессов (формирование больших ВМГ, нарушение ликвороциркуляции, ангиоспазм и ишемия мозга, послеоперационные осложнения) и служит в конечном итоге одной из основных причин смерти или тяжелой инвалидности. Разработка методов предотвращения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокации мозга всегда была одной из основных задач в лечении больных с аневризматическим кровоизлиянием (Milhorat T.H. (1987); Broderick J.P. с соавт. (1994); Fergusen S. и R. L. Macdonald (2007); Lantigua H. с соавт. (2015)). Тем не менее, до настоящего времени комплекс медикаментозных мероприятий, направленный на устранение этих осложнений (гипервентиляция, медикаментозная седация, применение осмодиуретиков и гипотермия) часто оказывается неэффективным, что служит основанием поиска других решений проблемы, в частности, использования декомпрессионной трепанации черепа (ДТЧ). Резекционная краниотомия как самостоятельная операция, направленная на борьбу с неконтролируемым отеком мозга, впервые стала применяться в конце XIX века (Aarabi B. с соавт. (2006); Джинджихадзе Р.С. с соавт. (2014)). Вмешательство получило название «декомпрессивной гемикраниэктомии» или «декомпрессионной краниэктомии», в русскоязычном варианте — декомпрессионной трепанации черепа (Cushing H. (1908)). На начальном этапе эта операция использовалась главным образом у больных с черепно-мозговой травмой (Basauri L. с соавт. (1968)), но затем ее начали применять и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженным отеком мозга, прежде всего — при обширном ишемическом инсульте в бассейнах внутренней сонной или средней мозговой артерий (Gupta R. с соавт. (2004)), затем — при внутричерепном кровоизлиянии аневризматического генеза (Fisher C. M. и Ojemann R. G. (1994)). Опыт использования ДТЧ в лечении больных в острой стадии аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК) насчитывает уже около 20 лет. Тем не менее, до настоящего времени отношение к этой операции противоречиво, а показания и противопоказания четко не определены. Существуют исследования, доказывающие эффективность декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) у больных с внутричерепной гипертензией после аневризматических4 интракраниальных кровоизлияний (Broderick J.P. с соавт. (1994); Fergusen S. и R. L. Macdonald (2007); Lantigua H. с соавт. (2015); Айрапетян А.А. (2016)). В последние годы чаще стала применяться первичная или так называемая превентивная ДТЧ, основной целью которой является предупреждение рефрактерной внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и ее осложнений. Как правило, такие операции выполняют пациентам, имеющим высокий риск развития ВЧГ (Milhorat T.H. (1987)). Очевидно, что сделать достоверный прогноз течения САК и развития ВЧГ на современном этапе развития медицины затруднительно (Aarabi B. с соавт. (2006); Коновалов А.Н. с соавт. (2006); Джинджихадзе Р.С. с соавт. (2014); Айрапетян А.А. (2016)). Соответственно у ряда пациентов, перенесших САК, клипирование аневризм и превентивные ДТЧ, выраженный отек мозгового вещества может и не развиться. В таких ситуациях выполненная ДТЧ будет считаться неоправданной. С другой стороны, даже при наличии у пациентов ДТЧ в ряде случаев ВЧГ может прогрессировать и приводить к летальному исходу, что подразумевает неэффективность ДТЧ. Таким образом, возникла необходимость анализа результатов лечения больных, перенесших микрохирургическое лечение и ДТЧ в остром периоде аневризматического САК, уточнения показаний к превентивной ДТЧ, а так же разработки критериев оправданности и эффективности ДТЧ у пациентов с САК после микрохирургического выключения аневризм. Цель исследования Уточнить показания к выполнению декомпрессивной трепанации черепа пациентам в тяжелом состоянии в остром периоде аневризматического САК после микрохирургического клипирования аневризм. Задачи исследования 1. Выявить факторы риска рефрактерной к консервативному лечению внутричерепной гипертензии у пациентов в тяжелом состоянии (HuntHess III-V) в остром периоде аСАК. 2. Уточнить показания к ДТЧ после микрохирургического выключения аневризмы в остром периоде САК. 3. Определить признаки эффективности и оправданности ДТЧ. 4. Разработать алгоритм хирургического лечения внутричерепной гипертензии у пациентов с аСАК. 5. Оценить эффективность контроля ВЧД при использовании НВД у пациентов с аСАК.5 6. Определить риск осложнений связанных с декомпрессивной трепанацией черепа у больных с аСАК. 7. Определить оптимальный метод краниопластики черепа у пациентов, перенесших ДТЧ в остром периоде САК. Научная новизна 1. Выявлены факторы риска неконтролируемой внутричерепной гипертензии у пациентов в остром периоде аСАК 2. Разработаны методы оценки оправданности и эффективности превентивной ДТЧ. 3. Определена оптимальная тактика хирургического лечения внутричерепной гипертензии в остром периоде аневризматического САК. 4. Показаны преимущества использования разработанной тактики хирургического контроля ВЧД и показаний к выполнению превентивной и отсроченной ДТЧ. 5. Доказана эффективность контроля ВЧД при использовании НВД у пациентов с аСАК. 6. Выявлен риск осложнений, связанных с ДТЧ и последующей краниопластикой у пациентов с аСАК. 7. Продемонстрированы преимущества краниопластики при помощи 3D – моделируемых алло-трансплантатов у пациентов после ДТЧ. Теоретическая и практическая значимость 1. Предложен метод оценки оправданности и эффективности ДТЧ, позволивший избежать неоправданного выполнения превентивной ДТЧ пациентам в остром периоде аневризматического САК, тем самым снизив риски послеоперационных осложнений и улучшив отдаленные результаты лечения. 2. Уточнены показания к превентивной ДТЧ в остром периоде аневризматического САК. 3. Разработан внутренний алгоритм хирургической коррекции внутричерепной гипертензии у пациентов в остром периоде аневризматического САК включенный в протокол лечения пациентов в остром периоде САК НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко утвержденный в 2019 году. 4. Проведен анализ результатов лечения и осложнений пациентов после ДТЧ и краниопластики. 5. По данным работы, разработан пункт №4 резолюции хирургического совета НМИЦН им. Н. Н. Бурденко от 12.10.18 «о предпочтительном использовании алло6 трансплантатов для проведения краниопластики дефектов черепа и прекращения консервации аутокостных имплантов в НМИЦН им. Н. Н. Бурденко с 12.10.18». Методология и методы исследования Работа носила характер обсервационного аналитического ретроспективнопроспективного когортного исследования. Для удобства анализа пациенты разделены на несколько групп с учётом разнородности материала и различной тактикой коррекции внутричерепной гипертензии в разные периоды времени в НМИЦ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Объемом изучения стали 98 пациентов со степенью тяжести Hunt-Hess III-V с разрывом аневризм сосудов передних отделов вилизиева круга после микрохирургического лечения и декомпрессивной трепанации черепа. Помимо пациентов с ДТЧ в проспективную часть исследования были включены 60 пациентов за 2016-2017 гг. со степенью тяжести HuntHess III-V. План исследования, подразумевал анализ ретроспективного материала за период с 2010 по 2016 год (98 пациентов). На основании анализа данной группы были разработаны новые показания к выполнению ДТЧ у пациентов в остром периоде аСАК. В последующем, применив данные показания к лечению пациентов за период 2016– 2017 (60 пациентов) со степенью тяжести Hunt-Hess III–V, произведен сравнительный анализ с сопоставимой по входящим критериям группой за предыдущие года (40 пациентов 2014–2015 гг.). Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Для достижения поставленной цели и решения изучаемых задач проведено исследование в III нейрохирургическом отделении ФГБУ «НМИЦН им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Работа выполнялась поэтапно с использованием общенаучных методов обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличных и графических приемов визуализации данных и включала в себя четыре этапа (рисунок 12). Основные положения, выносимые на защиту 1. Признаками эффективной ДТЧ являются пролабирование мозгового вещества в трепанационный дефект более чем на 5 мм, уменьшение дислокации срединных структур мозга до величины менее 5 мм и отсутствие рефрактерного к терапии повышения ВЧД. 2. Превентивная ДТЧ при микрохирургическом выключении аневризм показана при V степени тяжести по Hunt-Hess или латеральном смещении срединных структур более 5 мм и ВМГ более 30 мл или признаках острой церебральной ишемии (формировании ишемического инфаркта мозга с масс-эффектом).7 3. При прогрессировании гипертензионно-дислокационного синдрома в раннем послеоперационном периоде, своевременное выполнение отсроченной ДТЧ не ухудшает исходов пациентов со степенью тяжести Hunt-Hess III–IV. 4. При правильно определенной тактике лечения, соблюдении протокола контроля ВЧГ, принятого в нашем отделении, уменьшено количество неоправданных ДТЧ. 5. Краниопластика у больных после клипирования аневризмы сопряжена с риском развития послеоперационных осложнений. Основными осложнениями краниопластики являются местные инфекционные процессы и резорбция костного импланта. Пожилой возраст, фрагментация костного импланта могут повышать риск послеоперационных осложнений и повторного вмешательства. Степень достоверности исследования Исследование основано на значительной выборке пациентов, собранная в ведущем нейрохирургическом центре РФ, с использованием современных методов анализа. Внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность нейрохирургических отделений ФГБУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», г. Москва. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СанктПетербург, 2016, 2017, 2019); -первом Китайско-Российском нейрохирургическом симпозиуме (Уфа, 2017); -4th Winter CVD course, (Нагоя, Япония, 2018 г.); -15-й Международной конференции, посвященной САК (ISAH), (Амстердам, Нидерланды, 2019). Личный вклад автора Сбор и анализ представленного в диссертации материала. Создание алгоритма коррекции ВЧГ у пациентов в остром периоде аСАК в НМИЦН им. Н. Н. Бурденко. Разработка концепции и четких критериев «оправданности и эффективности ДТЧ», подробный анализ осложнений ДТЧ и краниопластических вмешательств. Анализ использования НВД у пациентов в остром периоде аСАК. Выполнена статистическая обработка материала с подведением промежуточных и окончательных итогов исследовательской работы,8 сформулированных в виде основных положений диссертации. Написание и публикация статей по диссертационной теме. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 публикации - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 69 рисунками. Список литературы содержит 13 отечественных и 159 зарубежных источника.