ИСТИНА

ЦЕЛЬ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ Оптимизация результатов чрескожных коронарных вмешательств при лечении пациентов ИБС с применением методики функциональной оценки коронарного кровотока. Задачи научно-исследовательской работы: 1) Провести оценку безопасности метода ФРК и проанализировать значимость промежуточных поражений коронарного русла у пациентов с ИБС при многососудистым поражении коронарных артерий. 2) Сравнить стандартный и оптимизированный протокол коронарных вмешательств и сделать вывод об эффективности и безопасности превосходящего подхода. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА Чрескожное коронарное вмешательство, ишемическая болезнь сердца, фракционный резерв кровотока, гемодинамическая значимость, коронарное стентирование, коронарный кровоток, реваскуляризация миокарда В настоящем отчете о НИР применяют следующие определения, обозначения и сокращения: ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства ФРК фракционный резерв кровотока ИБС ишемическая болезнь сердца ОИМ острый инфаркт миокарда ВВЕДЕНИЕ Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с хроническим коронарным синдромом основываются на концепции доказанной ишемии. В настоящее время золотым стандартом являются неинвазивные методы диагностики: тредмил-тест, велоэргометрия, стресс-ЭХО-КГ и перфузионная сцинтиграфия. Несмотря на свои преимущества, данные диагностические исследования имеют ряд недостатков. Одним из главных недостатков, который следует выделить, является отсутствие возможности идентифицировать региональную ишемию миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Коронарная ангиография остается наиболее оптимальным методом, оценивающим анатомические особенности коронарного русла и тяжесть поражения. В тоже время вероятность переоценки или недооценки тяжести поражений при ангиографии остается достаточно высокой. Причинами этому могу быть ряд индивидуальных особенностей пациента и техники выполнения исследования. К ним относят: выбранный ракурс проекции, наличие бифуркационных поражений, извитость, эксцентричность поражения, особенности контрастирования и многое другое. В таких случаях для выявления гемодинамически или функционально значимого поражения, индуцирующего ишемию миокарда, следует применять определение фракционного резерва кровотока. Использование оптической когерентной томографии и фракционного резерва кровотока в дополнении к ангиографии могут существенно повысить вероятность правильного выявления поражений, требующих коррекции у пациентов с многососудистым поражением. Подобный подход потенциально позволяет снизить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов в ближайшем и отдаленном периодах. Оценка функциональной значимости поражений с помощью методики ФРК является наиболее оптимальной при оценке пограничных стенозов и рекомендована для пациентов с хроническим коронарным синдромом. Пациенты, перенесшие ранее аортокоронарное шунтирование, нередко представляют наибольшую клиническую сложность в верификации поражений, ответственных за ишемию миокарда. В этом случае клиническое решение о необходимости реваскуляризации миокарда на основании данных ФРК выглядят наиболее обоснованными. Таким образом, доступность физиологической оценки коронарного кровотока в условиях рентгеноперационной является правильным направлением на пути реализации стратегии реваскуляризации миокарда, основанной на ишемии. В рамках данной научно-исследовательской работы апробируется метод инвазивной оценки функциональной значимости поражений у пациентов с ишемической болезнью сердца с последующей реваскуляризацией миокарда. Внедрение в рутинную клиническую практику определения функциональной значимости поражений при коронарографии и перед коронарным стентированием позволит значительно улучшить и повысить качество лечения пациентов с хроническим коронарным синдромом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ В научно-исследовательскую работу отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова были включены пациенты с хроническим коронарным синдромом и многососудистым поражением коронарного русла. В основную группу НИР включено 44 пациента с многососудистым поражением коронарного русла по данным ангиографии. Под многососудистым поражением подразумевалось наличие стенозов более 40% в 2-х и более крупных эпикардиальных артериях. В контрольную группу было включено 92 пациента, которым чрескожные коронарные вмешательства выполнялись по стандартному протоколу без проведения ФРК, решение о стентировании принималось на основании информации, полученной во время коронарографии. Материал исследования был набран за период с 2020 г. по 2021 г. Критерии включения пациентов: - стабильная стенокардия напряжения; - многососудистое поражение коронарного русла. Критерии исключения пациентов: - нестабильная стенокардия; - острый инфаркт миокарда; - противопоказания к назначению двойной антиагрегантной терапии. ОПИСАНИЕ МЕТОДА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ Вмешательства выполняются в специально оборудованной рентгеноперационной, специалистом по рентгенэндоваскулярным вмешательствам. Под местной анестезий выполняется трансрадиальный / трансфеморальный доступ с установкой интродьюсера в артерию. С целью профилактики тромбообразования инструментов вводится гепарин с контролем уровня АСТ. С помощью диагностических катетеров выполняется последовательная катетеризация левой и правой коронарных артерий с последующей многопроекционной ангиографией коронарных артерий. При обнаружении по данным коронарографии пограничного поражения, сердечной командой принимается решение об измерении ФРК в бассейне пораженных артерий. В случае проведения ФРК производится замена диагностического катетера на проводниковый. Далее через проводниковый катетер проводят проводник для внутрисосудистого измерения давления. Первым этапом выполняется выравнивание (эквализация) показателей системного инвазивного АД и датчика ФРК, P(a)/Р(d). Далее коронарный проводник проводится через стенозированный сегмент в дистальное русло артерии. На следующем этапе проводится измерение ФРК с использованием гиперемического стимула. Максимальная гиперемия создается для достижения максимального кровотока из-за уменьшения сосудистого сопротивления путем интракоронарного или внутривенного введения вазодилататоров. В качестве вазодилататора при выполнении ФРК применяются: АТФ, папаверин. В некоторых случаях используется комбинация препаратов для аугментации гиперемического стимула. Поражение артерии считалось функционально значимым при получении результатов ФРК ≤ 0,80. Дизайн научно-исследовательской работы представлен на рисунке № 1. Средний возраст пациентов в контрольной и основной группе составил 62,311,8 и 62,9± 9,5 года соответственно. Обе группы были сопоставимы по основным клинико-анатомическим характеристикам (таблица № 1). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным ангиографии коронарного русла в исследовании были включены пациенты с многососудистым поражением (табл. 2). Соотношение между двух и трехсосудистым поражением в изучаемых подгруппах не отличалось. В зависимости от клинического подхода всем пациентам была выполнена полная анатомическая или функциональная реваскуляризация миокарда. В группе в полной анатомической реваскуляризацией (в контрольной группе) потребовалась имплантация значительно большего количества стентов, что в среднем составило 2,3 стента на одного пациент. В группе с функциональной реваскуляризацией этот показатель составил - 1,49. Разница между группами достоверна значима: р<0,05. По критерию ангиографического успеха статистически достоверных различий между изучаемыми группам получено не было. Серьезные сердечно-сосудистые осложнения в виде транзиторного увеличения кардиоспецифических ферментов было зарегистрировано у 1 пациента в контрольной группе. Госпитальной летальности в обеих группах не наблюдалось. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Пациентка, 80 лет, поступила в отделение кардиологии МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова с клиникой стенокардии напряжения на уровне III функционального класса по классификации канадского общества кардиологов. По данным инструментальных методов исследований: Эхо-Кг: фракция выброса 63%, зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Нагрузочная проба (тредмил тест): достигнута нагрузка 3 METS, на пике нагрузки отмечается депрессия сегмента ST на 2,2 мм в отведениях V2-V4. Учитывая жалобы пациентки, данные инструментальных методов исследования пациентке была выполнена коронароангиография, по данным которой выявлено пограничное поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии (рис. № 2). В связи с этим пациентке было проведено измерение ФРК для определения дальнейшей тактики лечения. Максимальная гиперемия была достигнута путем внутривенного введения АТФ с дозировкой 140 мкг/кг/мин. Результат измерения ФРК составил 0,65 (рис. № 3), что является критерием функционально значимого поражения. Пациентке была проведена коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием, финальный результат представлен на рисунке № 4. При контрольном измерении после стентирования ФРК составил 0,96 (рис. № 5). В госпитальном и краткосрочном периоде наблюдения у пациентки достигнут клинический успех: наличие ангиографического успеха, увеличение толерантности к физической нагрузке на 2 функциональных класса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По промежуточным данным коэффициент стентирования в изучаемой группе был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. По остальным изучаемым критериям, таким как серьезные сердечно-сосудистые осложнения и клинический успех достоверных различий между группами получено не было. ПРИЛОЖЕНИЕ Рисунок № 1. Дизайн научно-исследовательской работы. Таблица № 1. Клинико-анатомические данные пациентов. Таблица № 2. Ангиографические данные и результаты вмешательств. Рисунок № 2 (А, Б). Ангиография левой коронарной артерии. Красными стрелками продемонстрировано пограничное поражение (60%) в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии. Рисунок № 3. Определение фракционного резерва кровотока в бассейне передней нисходящей артерии на фоне гиперемического стимул (инфузия АТФ 140 мкг/кг/мин). Рисунок № 4. Финальный результат после коронарной ангиопластики и стентирования передней нисходящей артерии. Рисунок № 5. Контрольное измерение ФРК после коронарной ангиопластики и стентирования передней нисходящей артерии. Научная и публикационная активность: 1. Фетцер Д. В. Функциональная оценка коронарного кровотока как современный метод оптимизации результатов чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца / Д. В. Фетцер, Р. С. Поляков, С. Т. Мацкеплишвили, Е. П. Павликова, Л. И. Дячук, М. А. Труханова // Медицинский алфавит. 2021;(17):32-36. DOI: doi.org/10.33667/2078-5631-2021-17-32-36 2. Мацкеплишвили С. Т. Оценка гемодинамической значимости стеноза передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) у пациентки 80 лет / С. Т. Мацкеплишвили, Р. С. Поляков, Л. И. Дячук, Д. В. Фетцер, М. А. Труханова, А. О. Аверкова, Н. А. Каранадзе, Я. Э. Арутюнова, Н. А. Миронов // журнал Кардиология – отдана в печать 3. Доклад: Инвазивная методика оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий у пациентов с ИБС. Миронов Н. А., Поляков Р.С., Павликова Е. П., Мацкеплишвили С. Т., Дячук Л. И., Труханова М. А. // IV Терапевтический форум «Мультидисциплинарный больной» Всероссийская конференция молодых терапевтов, 27-28 мая, Санкт- Петербург. 4. Изучение физиологии коронарного кровообращения для формирования безопасного и эффективного подхода в лечении стабильной ишемической болезни сердца. Миронов Н. А., Поляков Р. С., Мацкеплишвили С. Т., Павликова Е. П., Дячук Л. И., Фетцер Д. В., Труханова М. А. // 16 национальный конгресс терапевтов с международным участием, Москва, 17-19 ноября.